※ご予約の前日までにお送り下さい。

ご縁をいただけたことに感謝いたします。
これから問診票に情報をご入力いただきます。ここにお書きいただく事項は、証（治療方針）を決定する基本となるものであり、皆様によりよい治療を提供するための手助けとなるものです。出来る限り正確にご記入ください。（症状がいつまでも治らないのには必ず理由があります。過去における事故やケガ、病歴など、ご入力漏れのないようお願いいたします。）

この情報は施術、院内業務以外には使用いたしませんのでご安心ください。一刻も早い健康回復、体質改善を追求する中で、技術の提供だけでなく、皆様との『信頼関係の構築』を重視しています。互いの信頼関係なくして高い施術効果は得られないと確信しているからです。
住所や電話番号を教えたくない方は治療をお断りする場合があります。

上記の内容をご理解いただき、当院と信頼関係を結んでも良いというお考えの方のみ問診表をご入力ください。