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※ご来院までにお送り下さい

ここにお書きいただく事項は、証(治療方針)を決定する基本となるものであり、皆様によい治療を提供するための手助けとなるものです。出来る限り正確にご記入ください。(症状がいつまでも治らないのには必ず理由があります。過去に於ける事故やケガ、病歴など、ご入力漏れのないようお願い致します。)
《ご入力いただいた事項については、秘密を厳守致します。》

1. 基本情報

お名前※必須
フリガナ※必須
生年月日※必須 西暦
メールアドレス※必須 ※携帯電話各社のキャリアメールで送信される場合、返信メールが届かない可能性がありますので、受信設定をご確認して下さい。
ご住所※必須 -
お電話番号(自宅)※必須
お電話番号(携帯)※必須
ご職業※必須
治療経験※必須
【その他】
来院経緯※必須
【検索ワード】
【ご紹介】
【その他】




2. 主訴(一番つらい症状について)

一番つらい症状をお書きください※必須
a.それはいつからですか?※必須
b. aについて、病院で検査を受けましたか?※必須
c.その結果、なんと診断されましたか?
d.治療はどのようなものでしたか?

【投薬(薬の種類)】

【理学療法】

【リハビリ】

【その他】



3. 【現在】あなたがお持ちの症状や病気、徴候にチェックを入れてください

こり・痛み
【その他】
頭痛
関節痛
【その他】
腰痛
【その他】
痺れ 【箇 所】
麻痺 【箇 所】
生理痛

【生理不順】


【生理周期】


【鎮痛剤服用】

閉経
冷え性
むくみ
不眠
動悸など

/ ※高血圧を選択された方は、数値をご入力ください。
皮膚

【肌荒れ】(


【胃の痛み】


【便秘】


甲状腺の異常
【その他】
糖尿病など
目の疲れ
気管支
免疫系の異常


【難 聴】
【耳鳴り】

疲労など
その他 その他にも気になっている症状がありましたらお書きください




4. 【過去】あなたがお持ちの症状や病気、徴候にチェックを入れてください

こり・痛み
【その他】
頭痛
関節痛
【その他】
腰痛
【その他】
痺れ 【箇 所】
麻痺 【箇 所】
生理痛

【生理不順】


【生理周期】


【鎮痛剤服用】

閉経
冷え性
むくみ
不眠
動悸など

/ ※高血圧を選択された方は、数値をご入力ください。
皮膚

【肌荒れ】(


【胃の痛み】


【便秘】


甲状腺の異常
【その他】
糖尿病など
目の疲れ
気管支
免疫系の異常


【難 聴】
【耳鳴り】

疲労など
その他 その他にも気になっている症状がありましたらお書きください




5. 生活習慣について

平均睡眠時間 時間 / 日
ご趣味
スポーツ
恰好品について 【飲酒】 飲酒量:

【糖質】

【喫煙】 本 / 日
服用されている薬 服用されている薬(サプリメント/漢方も含む)を全てお書き下さい
幼児期にかかった病気 幼児期にかかった病気(手術)をお書き下さい(年齢も)
思春期にかかった病気 思春期にかかった病気(手術)をお書き下さい(年齢も)
成人してからかかった病気 成人してからかかった病気(手術)をお書き下さい(年齢も)
発熱 成人してから39.0℃以上の発熱がありましたか?(理由も)
家族の既往症 あなたの肉親がかかった病気が以下にありますか?(続柄も)

【続柄】
交通事故 交通事故(それに類する事故)や転倒の経験がありますか?(年齢も)
(その時に症状が出なかった場合でもお書き下さい)
キズ痕 ケガによるキズ痕(跡)、手術によるキズ痕(跡)はありますか?
すべてのキズ痕(小さなものも)の位置を記入して下さい
歯列矯正 過去に歯列矯正をしましたか?(年齢と期間)
【年齢】 【期間】
歯の治療歴

【年齢と施術箇所】
虫歯 現在、虫歯 歯周炎等が
結婚歴
出産 人(内、帝王切開人)
流産・中絶 【流産】人(月)

【中絶】人(月)
不妊症経験
【方法】
出産時について 出産時に何か問題はありましたか?

私が子供を妊娠中に :
私が子供を出産時に :
私が子供を出産直後に:

私の母が私を妊娠中に:
私の母が私を出産時に:

予防接種について 【1】予防接種を受けた時に何か反応がありましたか?


【2】通常では行わないような予防接種をしたことがありますか?


【3】摂取痕(跡)の変色や痛みはありますか?

健康面について 健康面で、普段心がけていることはありますか?
ご家族について ご両親・配偶者及びそのご家族との関係は良好です(した)か?
子供の頃について 子供の頃いじめ等にあった経験はありますか?
改善後について 現在の症状により我慢していること・改善したらやりたいことは何ですか?



6. ご利用にあたって(必ずお読みください)

施術において、起こり得る事象について以下をお読みになり、「上記事項に同意する」にチェックしてご送信ください。

鍼治療の際に、毛細血管などが鍼を避けられず、微量の出血及び内出血や紫斑(青あざ)・腫れなどができることがあります。
その場合、1、2 週間程度で消失することがほとんどです。
万が一内出血や紫斑(青あざ)が発生した場合でも、その間の不利益(仕事の休業、精神的苦痛など)の保証は致しかねます。
施術中、鍼のひびき等を感じることがあります。また施術による血流改善、自律神経作用により、眠気、倦怠感(だるさ)を起こすことがありますが、それは鍼特有の作用です。



 

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