渋谷区・原宿の鍼灸なら「表参道ビオ東洋医学センター」日本トップクラスの技術

※ご予約の1時間前までにお送り下さい

ご縁をいただけたことに感謝いたします。
これから問診票に情報をご入力いただきます。ここにお書きいただく事項は、証(治療方針)を決定する基本となるものであり、皆様によりよい治療を提供するための手助けとなるものです。出来る限り正確にご記入ください。(症状がいつまでも治らないのには必ず理由があります。過去における事故やケガ、病歴など、ご入力漏れのないようお願いいたします。)

この情報は施術、院内業務以外には使用いたしませんのでご安心ください。一刻も早い健康回復、体質改善を追求する中で、技術の提供だけでなく、皆様との『信頼関係の構築』を重視しています。互いの信頼関係なくして高い施術効果は得られないと確信しているからです。
住所や電話番号を教えたくない方は
治療をお断りする場合があります。

上記の内容をご理解いただき、当院と信頼関係を結んでも良いというお考えの方のみ問診表をご入力ください。

1. 基本情報

お名前※必須
フリガナ※必須
生年月日※必須 西暦
メールアドレス※必須 ※返信メール(info@bio-qi.com)が届かない可能性がありますので、受信設定をお願いいたします。
ご住所※必須 -
お電話番号※必須 ご自宅か携帯のいずれか、ご連絡が取りやすい番号をご入力ください。
ご職業※必須
治療経験※必須
【その他】
来院経緯※必須
【検索ワード】
【ご紹介】
【その他】




2. 現在のお悩みについて

一番辛い(困っている)症状は何ですか?※必須
お困りの状態はどのようなときに出ますか?※必須
どこかで診察、診断は受けましたか?※必須
その他 その他の症状やお困りのことがあったらお書きください。




3. 過去の症状、ケガ、手術について

■過去にお持ちだった症状について思い出せる範囲でご記入下さい。

幼少期
初潮後
社会に出てから
出産時・出産後
閉経後
手術について 帝王切開・その他の手術を受けたことはありますか?
骨折等について 骨折、打撲(頭部・あご・尾てい骨など)の経験はありますか?
交通事故について
ヒヤッとした体験
キズ・痕について 過去のケガ等でキズ・痕が残っているものはありますか?(手術・予防接種痕を含む)
予防接種について 通常行わない予防接種の経験がありますか?
歯科治療経験
【その他】



4. 生活について

■習慣について

睡眠時間 時間 / 日
労働時間 時間 / 日
スポーツ・運動
趣味
飲酒 何を一日どのくらい飲みますか?
味覚の好み(現在)
服用されているお薬 服用されている薬(サプリメント/漢方も含む)を全てお書き下さい。
家族の既往症 肉親に難病・慢性疾患をお持ちの方はいらっしゃいますか?
精神面について 精神面で強い負担、または長期に負担を強いられた経験がありますか?

健康面について 健康面で、普段心がけていることはありますか?



5. 改善後について

現在の症状により我慢していること・改善したらやりたいことがありますか?


差し支えなければ簡単に教えてください。



6. ご利用にあたって(必ずお読みください)

施術において、起こり得る事象について以下をお読みになり、「上記事項に同意する」にチェックしてご送信ください。

鍼治療の際、ごく稀に毛細血管などが鍼を避けられず、微量の出血及び内出血や紫斑(青あざ)・腫れなどが起こることがあります。(その場合、1 週間程度で消失することがほとんどです。)
万が一内出血や紫斑(青あざ)が発生した場合でも、その間の不利益(仕事の休業、精神的苦痛など)の保証は致しかねます。
施術中、鍼のひびき等を感じることがあります。また施術による血流改善、自律神経作用により、眠気、倦怠感(だるさ)を起こすことがあります。(鍼治療特有の作用ですからご安心ください。)



 

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